Solicitud de subvención para pacientes

Al completar la solicitud en línea, usted reconoce que ha leído y comprende las restricciones de subvención, las pautas de HIPAA y los requisitos de ingresos.

Por favor revise la elegibilidad y restricciones de la subvención aquí.

Todas las solicitudes de subvención deben enviarse mediante el formulario en línea a continuación por el enfermero navegador, el defensor financiero, el trabajador social o el proveedor de atención médica del paciente. Las solicitudes no se procesarán hasta que se haya recibido toda la información y la documentación.

Información necesaria:

  • Información del paciente
  • Información del proveedor
  • Información y documentación sobre los ingresos del hogar
  • Información y documentación sobre los gastos